fac simile domanda emergenza abitativa regione Lazio

 
Domanda di emergenza abitativa

MARCA DA BOLLO DI € 16,42
 
 
AL SINDACO DELLA CITTA’ DI _______________Prov. di ___________
 
– URP – uff.  Casa Emergenza Abitativa Ufficio dei Servizi Sociali

All’Assessorato Casa del  Comune di________________
URP Ufficio Casa Comune di Guidonia prov. di _________________
All’ufficio dei Servizi Sociali – Comune di Guidonia Ufficio Case Sociali –

Domanda di emergenza abitativa: __/___ sottoscritto/a_________________________ _________________________________________________________nato/a  a
____________________________________________________________ Codice Fiscale n°
_______________________________________________, trovandosi in una delle seguenti condizioni regolamentari previste per l’accesso in emergenza abitativa: in sto di sfratto per ordine dell’autorità Giudiziaria  (barrare la corrispondente casella)
e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi dell’articolo 495 del  codice penale e delle leggi speciali in materia
Dichiara di
o essere assoggettato a procedura esecutiva di sfratto o a decreto di trasferimento conseguente a procedura esecutiva immobiliare o a rilascio dell’abitazione coniugale a seguito di sentenza di assegnazione all’altro coniuge;
o di dover forzatamente rilasciare l’alloggio in cui abitano a seguito di ordinanza di sgombero o
in conseguenza di eventi calamitosi che lo rendano inutilizzabile;
o di abitare in un alloggio dichiarato, dalla competente azienda sanitaria locale, non idoneo
all’abitazione, in relazione alle condizioni di salute di uno o più degli occupanti;
o di trovarsi nella condizione di profugo o rifugiato;
o di essere ospite da almeno tre mesi di dormitori pubblici o di altra struttura alloggiativa
procurata a titolo temporaneo dagli organi preposti all’assistenza pubblica.
Chiede
L’ intervento di codesta Amministrazione al fine di ottenere una sistemazione abitativa e a tal fine
Dichiara
di possedere i seguenti requisiti per l’assegnazione previsti dall’articolo 2 comma 2 e  17, comma 1, della Legge Regionale Lazio del  6 agosto 1999, n. 12.
· essere residente o prestare attività lavorativa da almeno tre anni nel comune che emette il bando di concorso o in uno dei comuni del medesimo ambito territoriale di cui all’articolo 2 comma 2,LR Lazio  del 6 agosto 1999, n. 12.  
· non essere titolare di diritti esclusivi di proprietà o di altri diritti reali esclusivi di godimento su alloggio di categoria catastale A1, A2, A7, A8, A9 e A10 ubicato nel territorio regionale;
· non essere titolare di diritti esclusivi di proprietà o di altri diritti reali esclusivi di godimento su alloggio di categoria catastale A3, A4, A5 e A6 ubicato nel territorio regionale di superficie utile massima superiore a:
 40 metri quadri per nucleo richiedente composto da una o due persone;
 60 metri quadri per nucleo richiedente composto da tre o quattro persone;
 80 metri quadri per nucleo richiedente composto da cinque o sei persone;
 100 metri quadri per nucleo richiedente composto da sette o più persone;
· non avere avuto una precedente assegnazione in proprietà o con patto di futura vendita di alloggio realizzato con contributo pubblico o finanziamento agevolato concesso in qualunque forma dallo Stato, dalla Regione, dagli enti territoriali o da altri enti pubblici, sempre che l’alloggio non sia inutilizzabile o perito senza dare luogo al risarcimento del danno;
· non essere alcun componente del nucleo richiedente assegnatario di alloggio di edilizia sociale nel territorio regionale;
· non avere ceduto in tutto o in parte, fuori dai casi previsti dalla legge, l’alloggio eventualmente assegnato in precedenza in locazione;
· non essere occupante senza titolo di un alloggio di edilizia sociale;
· non essere stato dichiarato decaduto dall’assegnazione dell’alloggio a seguito di morosità, salvo che il debito conseguente a morosità sia stato estinto prima della presentazione della domanda;
· essere in possesso di un indicatore della situazione economica equivalente (ISEE), di cui al
decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109 (Definizioni di criteri unificati di valutazione della
situazione economica dei soggetti che richiedono prestazioni sociali agevolate, a norma
dell’articolo 59, comma 51, della legge 27 dicembre 1997, n. 449), non superiore al limite stabilito  dalla  Legge regionale lazio del  6 agosto 1999, n. 12.  
· Dichiara inoltre che ciascun componente del nucleo richiedente possiede i requisiti di cui all’
art.3 comma 1, fatta eccezione per il requisito di cui alla lettera a) da possedersi da parte del solo dichiarante.

FIRMA
_______________________________________
Recapito Telefonico:
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
Nato/a a ________________________________________________ il _____ / _____ / ________
residente a ___________________________________ in Via ______________________________
DICHIARA (segnare solo le ipotesi che interessano)
ı di essere residente o lavorare a ____________________________dal__________ 
al ______________________________________
ı di essere cittadino _________________________Stato  membro Europeo  ___________________________Italia
ı che lo stato di famiglia è composto, oltre che dal sottoscritto/a, dalle seguenti persone:
Parentela Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita
ı che per l’anno 201______ ho prodotto un reddito ISEE di € _____________________________________________
ı che per gli ultimi 3 anni i redditi del nucleo familiare sono __________________________________
ı che attualmente la situazione reddituale e/o economica del proprio nucleo famigliare e’:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

di essere disoccupato: _______________________________________________________________

di essere pensionato/a cat.: ____________ e di percepire mensilmente €________________ ______________________;

di essere studente iscritto/a: __________________________________________________________
Dichiara inoltre:
· Di essere consapevole delle sanzioni penali, previste i casi di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli
atti e della conseguente decadenza dai benefici di cui agli artt. 75 e 76 del D.p.r. 445/2000;
· Di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici,
esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione è stata resa (art.13 D.Lgs. 196/2003)

Data , __________________________________________________

IL DICHIARANTE___________________________________________
(firma per esteso e leggibile )

SI ALLEGA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA’
La presente dichiarazione non necessita di autenticazione della firma e sostituisce le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione ed ai gestori di pubblici servizi.
DOCUMENTI DA ALLEGARE EVENTUALMENTE ALLA DOMANDA:

o Fotocopia della documentazione concernente lo sfratto o decreto di trasferimento concernente la procedura esecutiva immobiliare;
o Ordinanza di sgombero;
o Fotocopia del contratto d’affitto;
o Fotocopia della sentenza di separazione o divorzio (per i coniugi separati o divorziati) e relativo decreto di rilascio;
o Certificazione Azienda Sanitaria Locale attestante l’inidoneità dell’alloggio occupato;
o Provvedimento che attesti l’nvalidità superiore al 67%;
o Per i cittadini stranieri deve essere allegata copia della carta di soggiorno, o del permesso di
soggiorno biennale di tutti i componenti della famiglia;
o Dichiarazione indicante i dati catastali delle proprietà immobiliari;
o Certificazione che attesti l’ospitalità presso un dormitorio o altra struttura alloggiativi procurata a titolo temporaneo dagli organi preposti all’assistenza pubblica.
o Altro specificare ________________________________________________________________
 
Firma __________________________________________________________

 
 
__/___ sottoscritt__ _________________________________________________________nato/a  a
____________________________________________________________ Codice Fiscale n°
_______________________________________________, trovandosi in una delle seguenti condizioni regolamentari previste per l’accesso in emergenza abitativa: in sto di sfratto per ordine dell’autorità Giudiziaria
 (barrare la corrispondente casella) e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi dell’articolo 495 del  codice penale e delle leggi speciali in materia
Dichiara di
o essere assoggettato a procedura esecutiva di sfratto o a decreto di trasferimento conseguente a procedura esecutiva immobiliare o a rilascio dell’abitazione coniugale a seguito di sentenza di assegnazione all’altro coniuge;
o di dover forzatamente rilasciare l’alloggio in cui abitano a seguito di ordinanza di sgombero o
in conseguenza di eventi calamitosi che lo rendano inutilizzabile;
o di abitare in un alloggio dichiarato, dalla competente azienda sanitaria locale, non idoneo
all’abitazione, in relazione alle condizioni di salute di uno o più degli occupanti;
o di trovarsi nella condizione di profugo o rifugiato;
o di essere ospite da almeno tre mesi di dormitori pubblici o di altra struttura alloggiativa
procurata a titolo temporaneo dagli organi preposti all’assistenza pubblica.
Chiede
L’ intervento di codesta Amministrazione al fine di ottenere una sistemazione abitativa e a tal fine
Dichiara
di possedere i seguenti requisiti per l’assegnazione previsti dall’articolo 2 comma 2 e  17, comma 1, della Legge Regionale Lazio del  6 agosto 1999, n. 12.
· essere residente o prestare attività lavorativa da almeno tre anni nel comune che emette il bando di concorso o in uno dei comuni del medesimo ambito territoriale di cui all’articolo 2 comma 2,LR Lazio  del 6 agosto 1999, n. 12.  
· non essere titolare di diritti esclusivi di proprietà o di altri diritti reali esclusivi di godimento su alloggio di categoria catastale A1, A2, A7, A8, A9 e A10 ubicato nel territorio regionale;
· non essere titolare di diritti esclusivi di proprietà o di altri diritti reali esclusivi di godimento su alloggio di categoria catastale A3, A4, A5 e A6 ubicato nel territorio regionale di superficie utile massima superiore a:
 40 metri quadri per nucleo richiedente composto da una o due persone;
 60 metri quadri per nucleo richiedente composto da tre o quattro persone;
 80 metri quadri per nucleo richiedente composto da cinque o sei persone;
 100 metri quadri per nucleo richiedente composto da sette o più persone;
· non avere avuto una precedente assegnazione in proprietà o con patto di futura vendita di alloggio realizzato con contributo pubblico o finanziamento agevolato concesso in qualunque forma dallo Stato, dalla Regione, dagli enti territoriali o da altri enti pubblici, sempre che l’alloggio non sia inutilizzabile o perito senza dare luogo al risarcimento del danno;
· non essere alcun componente del nucleo richiedente assegnatario di alloggio di edilizia sociale nel territorio regionale;
· non avere ceduto in tutto o in parte, fuori dai casi previsti dalla legge, l’alloggio eventualmente assegnato in precedenza in locazione;
· non essere occupante senza titolo di un alloggio di edilizia sociale;
· non essere stato dichiarato decaduto dall’assegnazione dell’alloggio a seguito di morosità, salvo che il debito conseguente a morosità sia stato estinto prima della presentazione della domanda;
· essere in possesso di un indicatore della situazione economica equivalente (ISEE), di cui al
decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109 (Definizioni di criteri unificati di valutazione della
situazione economica dei soggetti che richiedono prestazioni sociali agevolate, a norma
dell’articolo 59, comma 51, della legge 27 dicembre 1997, n. 449), non superiore al limite stabilito  dalla  Legge regionale lazio del  6 agosto 1999, n. 12.  
· Dichiara inoltre che ciascun componente del nucleo richiedente possiede i requisiti di cui all’
art.3 comma 1, fatta eccezione per il requisito di cui alla lettera a) da possedersi da parte del solo dichiarante.

FIRMA
_______________________________________
Recapito Telefonico:
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
Nato/a a ________________________________________________ il _____ / _____ / ________
residente a ___________________________________ in Via ______________________________
DICHIARA (segnare solo le ipotesi che interessano)
ı di essere residente o lavorare a ____________________________dal__________ 
al ______________________________________
ı di essere cittadino _____________________________________________________
ı che lo stato di famiglia è composto, oltre che dal sottoscritto/a, dalle seguenti persone:
Parentela Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita
ı che per l’anno 201______ ho prodotto un reddito ISEE di € _____________________________________________
ı che per gli ultimi 3 anni i redditi del nucleo familiare sono __________________________________
ı che attualmente la situazione reddituale e/o economica del proprio nucleo famigliare e’:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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ı di essere disoccupato: _______________________________________________________________
ı di essere pensionato/a cat.: ____________ e di percepire mensilmente € ______________________;
ı di essere studente iscritto/a: __________________________________________________________
Dichiara inoltre:
· Di essere consapevole delle sanzioni penali, previste i casi di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli
atti e della conseguente decadenza dai benefici di cui agli artt. 75 e 76 del D.p.r. 445/2000;
· Di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici,
esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione è stata resa (art.13 D.Lgs. 196/2003)

Data , __________________________________________________

IL DICHIARANTE___________________________________________
(firma per esteso e leggibile )

SI ALLEGA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA’
La presente dichiarazione non necessita di autenticazione della firma e sostituisce le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione ed ai gestori di pubblici servizi.
DOCUMENTI DA ALLEGARE EVENTUALMENTE ALLA DOMANDA:

o Fotocopia della documentazione concernente lo sfratto o decreto di trasferimento concernente la procedura esecutiva immobiliare;
o Ordinanza di sgombero;
o Fotocopia del contratto d’affitto;
o Fotocopia della sentenza di separazione o divorzio (per i coniugi separati o divorziati) e relativo decreto di rilascio;
o Certificazione Azienda Sanitaria Locale attestante l’inidoneità dell’alloggio occupato;
o Provvedimento che attesti l’nvalidità superiore al 67%;
o Per i cittadini stranieri deve essere allegata copia della carta di soggiorno, o del permesso di
soggiorno biennale di tutti i componenti della famiglia;
o Dichiarazione indicante i dati catastali delle proprietà immobiliari;
o Certificazione che attesti l’ospitalità presso un dormitorio o altra struttura alloggiativi procurata a titolo temporaneo dagli organi preposti all’assistenza pubblica.
o Altro specificare ________________________________________________________________
 
Firma __________________________________________________________

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